附件2
安全生产检测检验机构资质
申请书及材料清单
（2019版）
单位名称（盖章）：
填表日期： 年 月 日
一、申请单位基本情况
| 单位名称 | |||
| 注册地址 | 邮政编码 | ||
| 实验室地址 | 邮政编码 | ||
| 基本信息 公开网址 | |||
| 电子信箱 | 传 真 | ||
| 联 系 人 | 职 务 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 主持检测检验 工作负责人 | 职 务 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 法定代表人 | 职 务 | ||
| 固定电话 | 移动电话 | ||
| 统一社会信用代码 | |||
| 上级主管单位（部门）名称 | |||
二、申请类型
| 初次 变更（原证书号：有效期至： 年 月 日） 增项（原证书号：有效期至： 年 月 日） 延续（原证书号：有效期至： 年 月 日） |
三、申请业务范围相关信息
| 申请的行业（领域）： □煤矿 □金属非金属矿山 □其他 申请的检测检验对象： 项 申请的授权签字人： 名 |
| 设备设施特点：固定 离开固定设施的现场 临时 可移动 固定资产： 万元 工作场所建筑面积： 平方米 与申请的业务范围相关的设备设施原值： 万元，设备 台（套）， 设施 台（套） |
| 与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员 名， 现有专业技术人员 名，其中，具有中级及以上注册安全工程师 名， 占比 %；具有中级及以上技术职称 名，占比 %，高级技术职称 名，占比 % |
| 检测检验管理体系文件初始运行时间： 最新版本管理手册编号及实施日期： 其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明： |
| 检测检验能力考核：最近5年内参加检测检验能力考核项目共 项 |
四、其他情况说明
| 对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）： |
| 对多场所情况说明（若有请填写）： |
| 已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）： |
五、申请书相关附表
| 表1：申请的业务范围 共 页 表2：授权签字人申请表 共 页 表3：申请的授权签字人汇总表 共 页 表4：设备配置表 共 页 表5：设备设施一览表 共 页 表6：在编人员一览表 共 页 表7：业务范围变更申请表（仅变更时填报） 共 页 表8：授权签字人变更申请表（仅变更时填报） 共 页 |
六、申请单位声明
| 1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。 2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。 3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。 4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。 5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。 申请单位法定代表人（签名）： 日 期： 年 月 日 申请单位（盖章） |
申请材料清单（参考式样）
| 序号 | 内 容 | 数量 | 格式 | 备注 |
| 1 | 申请材料目录（含本申请材料清单，原件） | 2份 | 纸质 | |
| 2 | 申请书及附表（原件） | 2份 | 纸质 | 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 |
| 3 | 法人证明（复印件） | 2份 | 纸质 | 营业执照或事业单位法人证书等 |
| 4 | 工作场所建筑面积证明资料（复印件） | 2份 | 纸质 | 房产证、租赁协议等 |
| 5 | 固定资产法定证明材料或书面承诺 | 2份 | 纸质 | |
| 6 | 检测检验设施、设备原值证明（复印件） | 2份 | 纸质 | |
| 7 | 检测检验专业技术人员证明（复印件） | 2份 | 纸质 | 职称证及专业技术 等级证，如无损检测证书 |
| 8 | 相关负责人证明材料（复印件） | 2份 | 纸质 | 任命文件、简历、职称证书等 |
| 9 | 截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件） | 2份 | 纸质 | 法定代表人亲笔签名并加盖单位公章 |
| 10 | 法定代表人承诺书（原件） | 2份 | 纸质 | 法定代表人亲笔签名 |
| 11 | 管理体系文件（非受控版，原件） | 1套 | 纸质 | |
| 12 | 1-11项申请材料电子版 | 2份 | 电子 | 光盘或移动存储介质 |
| 注：1.使用A4幅面、纵向左侧装订成册；所有复印件均应加盖公章。 2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项清单可参考执行。 | ||||
申请的业务范围
场所
地址
| 序号 | 检测检验 对象 | 项目/参数 | 依据标准编号及名称 | 限制范围 | 说明 | |
| 序号 | 名称 | |||||
表2
授权签字人申请表
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||
| 毕业院校 | 所学专业 | 毕业时间 | ||||
| 学 历 | 技术职称 | 岗 位 | ||||
| 电 话 | 传 真 | 电子信箱 | ||||
| 所在部门/ 场所 | ||||||
| 申请授权签字领域 | ||||||
| 受过何种培训 | ||||||
| 工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历 | ||||||
| 申请人（签名）： 日 期： | ||||||
表3
申请的授权签字人汇总表
场所
地址
| 序号 | 授权签字人姓名 | 授权签字领域 | 备 注 |
表4
场所
地址
| 序号 | 检测检验对象 | 项目/参数 | 标准方法条款号 | 依据标准编号及名称 | 使用设备/标准物质 | 备注 | ||||||
| 序号 | 名称 | 名称 | 型号规格 | 测量范围 | 扩展不确定度/最大允差/准确度等级 | 溯源方式 | 唯一性编号 | |||||
表5
设备设施一览表
| 序号 | 名称 | 型号规格 | 唯一性编号 | 购置年份 | 放置地点 | 数量 | 原值（万元） | 备注 |
| 设备 | ||||||||
| 合计 | ||||||||
| 设施 | ||||||||
| 合计 | ||||||||
| 总计 | ||||||||
表6
在编人员一览表
场所
地址
| 序号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 所学专业 | 毕业学校 | 毕业时间 | 技术职称 | 所在部门 | 岗位 | 本行业领域工作年限 | 备注 |
注：法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在“岗位”或“备注”栏中体现。
表7
业务范围变更申请表
场所
地址
| 序号 | 原批准内容 | 变更的内容 | 变化情况说明 | ||||||||||
| 检测检验对象 | 项目/参数 | 依据标准编号及名称 | 限制范围 | 说明 | 检测检验对象 | 项目/参数 | 依据标准编号及名称 | 限制范围 | 说明 | ||||
| 序号 | 名称 | 序号 | 名称 | ||||||||||
表8
授权签字人变更申请表
| 序号 | 原批准的内容 | 变更的内容 | ||||
| 授权签字人姓名 | 授权签字领域 | 备 注 | 授权签字人姓名 | 授权签字领域 | 备 注 | |