附件1

安全评价机构资质申请书

及材料清单

（2019版）

单位名称（盖章）：

填表日期： 年月日

申请单位基本情况

单位名称
注册地址
办公地址
统一社会信用代码		资质证书编号（初次申请不填）
信息公开网址
法定代表人及电话		传真
联系人及电话		固定资产总值（万元）
工作场所建筑面积		档案室面积
专职安全评价师数量		注册安全工程师数量
拟申请的法定安全评价业务范围	□煤炭开采业 □金属、非金属矿及其他矿采选业 □陆地石油和天然气开采业 □陆上油气管道运输业 □石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业 □烟花爆竹制造业 □金属冶炼
单位基本情况介绍（可附页）

申请材料清单（参考式样）

序号	内容	数量	格式	备注
1	申请材料目录（原件）	2份	纸质
2	申请书（原件）	2份	纸质	法定代表人亲笔签名并加盖单位公章
3	法人证明（复印件）	2份	纸质	营业执照或事业单位法人证书等
4	截至申请之日三年内无重大违法失信记录的查询证明或单位声明（原件）	1份	纸质	法定代表人亲笔签名并加盖单位公章
5	法定代表人承诺书（原件）	2份	纸质	法定代表人亲笔签名
6	固定资产法定证明材料或书面承诺	2份	纸质
7	工作场所及档案室面积证明资料（复印件）	2份	纸质	房产证、租赁协议等
8	安全评价师专业能力证明（复印件）	2份	纸质	学历证书、职称证及其他相关证明材料
9	相关负责人证明材料（复印件）	2份	纸质	任命文件、简历、职称证等
10	机构内部管理制度（非受控版）	1套	纸质
11	1-10项申请材料电子版	2份	电子	光盘或移动存储介质
注：1.请使用A4幅面、纵向左侧装订成册；所有复印件均应加盖公章。 2.此清单为资质初次申请、资质延续申请资料清单，其他申请事项，清单可参考执行。

申请单位法定代表人承诺书

本人是法定代表人，现代表我单位承诺如下：

一、我单位自愿申请安全评价机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。

二、本人承诺（单位）满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。

三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门、煤矿安全监督管理部门等行政执法部门的监督检查。

法定代表人：（签名）

（单位盖章）

年月日

管理人员基本情况汇总表

说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。

专职安全评价师基本情况汇总表

注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。

2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。

安全评价师简历表

姓名		性别		出生日期
现住址			办公地址
职业资格等级及证书号码			注册安全工程师证书编号
身份证件号码			联系电话
学历学位	全日制教育		毕业院校及专业
	在职教育		毕业院校及专业
出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况
自我申报的专业能力及认定方式
申报专业能力证明材料
主要学习工作经历：签字：年月日
从业机构确认意见（盖章）年月日

注：1.专职安全评价师应全部填写；

2.专业能力证明材料根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；

3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。

申请单位装备清单

注：1.请按照所申请的业务范围分表逐一填写；

2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置，

但需依据申请的业务范围分别注明；

3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。